Zystischer Ureteral Reflux bei Kindern. Behandlung des vesikoureteralen Rückflusses.

Unfruchtbarkeit

Der zystische Ureter-Reflux (MRR) ist der Aufwärtsfluss des Harns von der Blase zum Harnleiter.

Primäre PMR wird häufiger diagnostiziert und durch angeborene Defekte des terminalen Teils des Harnleiters verursacht. Die Bildung von sekundärer PMR, die bei Erwachsenen auftritt, wird durch alle Bedingungen erleichtert, die durch eine infravesikale Obstruktion kompliziert sind.

Zystischer Ureteral Reflux bei Kindern

Bei Kindern hat die angeborene Pathologie in der Regel keine Symptome, bis sie durch einen akuten Entzündungsprozess in den Nieren und der Blase kompliziert wird.

Symptome, die auf einen vesikoureteralen Reflux bei einem Kind schließen lassen:

  • wiederkehrende Erkrankungen des Urogenitaltrakts;
  • bei Neugeborenen: Reizbarkeit, Fieber und Lethargie;
  • bei älteren Kindern: häufiges Wasserlassen, Harninkontinenz und Dysurie mit Fieber.

Häufige Symptome sind erhöhter Blutdruck, Muskelschmerzen und Schwäche. Bei chronischem Nierenversagen werden Anzeichen einer Urämie festgestellt.

Epidemiologie

Inzidenz: ∼ 1% der Neugeborenen

Prävalenz von PMR

  • Bei Kindern mit entzündlichen Prozessen in den Organen des Urogenitalsystems: 30-45%
  • Bei Neugeborenen mit pränataler Hydronephrose: 15%
  • Alter: Kinder unter 2 Jahren
  • Geschlecht: meist weiblich (2: 1)
  • Rasse: öfter bei weißen Kindern.

Primärer VUR ist der häufigste Typ, er entwickelt sich vor dem Hintergrund der Verkürzung des intramuralen Harnleiters, wodurch Klappen, die den Harnfluss in die Niere verhindern, während der Kontraktion der Blase nicht vollständig geschlossen werden.

Diagnosemaßnahmen

Eine erste Untersuchung auf Verdacht auf MTCT umfasst die folgenden Labortests:

  • OAK und OAM;
  • Bakteriurin über die Flora und Bestimmung der Empfindlichkeit des Erregers gegenüber Medikamenten.
  • Biochemie (Kreatinin, Harnstoff);
  • Blutelektrolyte

Die instrumentelle Diagnostik erfolgt im Umfang des Nierenultraschalls (Hydronephrose und dilatierte Harnleiter), der Ausscheidungsurographie mit absteigender Zysturethrographie und der zystoskopischen Untersuchung der Blase.

Zur Beurteilung der Funktionsfähigkeit jeder Niere wird die Szintigrafie separat durchgeführt.

Urodynamische Untersuchungen (Uroflowmetrie, Zystometrie) und Magnetresonanztomographie der Beckenorgane werden mit einer sekundären PMR durchgeführt.

Diagnose von VUR bei Kindern

Manchmal ist der primäre vesikoureterale Reflux bei einem Kind alleine erlaubt, wenn es reift.

Es ist zu beachten, dass PMR bei der routinemäßigen Ultraschalluntersuchung der Mutter während der Schwangerschaft vermutet werden kann. Das Vorhandensein einer hydronephrotischen Nierenübertragung im Fetus in den Sonogrammen wird häufig von Anomalien in der Struktur des Urogenitalsystems begleitet, wie durch die Untersuchung des Neugeborenen nach der Geburt gezeigt wird.

Indikationen für die vaginale Ureterozystographie bei Kindern:

  • 2 oder mehr Episoden einer Harnwegsinfektion;
  • Bakteriurie;
  • Abnormalitäten des Urogenitaltrakts, bestätigt durch Ultraschall;
  • Temperaturreaktion ab 39 ° C und darüber;
  • Blutdruckerhöhung bei einem Kind.

Ein Kontrastmittel wird in die Blase injiziert und während des Wasserlassens eine Reihe von Aufnahmen gemacht.

An den Urogrammen wird die Kontrastmittelinjektion während des Wasserlassens in die Harnleiter sichtbar gemacht.

Zur weiteren dynamischen Beobachtung unter Verwendung von Radionuklid-Röntgenstrahlen als schonendere Diagnosemethode.

Radionuklidureterozystographie

Eine alternative Methode der vaskulären Zystourethrographie bei der MNR-Diagnose ist eine Radionuklid-Zystographie, bei der ein Radionuklid in die Blase injiziert wird und der Hohlraum der Blase mit einer Gammakamera untersucht wird. Die Bildqualität ist den Urogrammen bei der Mikroschichtenurographie in der Qualität unterlegen, aber der Strahlungseffekt auf die Genitalien ist geringer.

Es gibt 5 Grad des vesikoureteralen Reflux, die Behandlungstaktik hängt von der Diagnose ab:

  1. Nur der Harnleiter füllt den Kontrast.
  2. Kontrastmittel füllt das Becken, aber es kommt zu keiner Expansion des Bauchsystems.
  3. Der Kontrast füllt das Bauchsystem, die Ausdehnung des Harnleiters oder Beckens, die Verformung der Schalen dort.
  4. Die abgeflachten Becher, die Tortuosität des Harnleiters werden visualisiert.
  5. Alle inneren Hohlräume sind erheblich erweitert, der Harnleiter ist gewunden, deformiert (Megaureter).

Behandlung des vesikoureteralen Refluxes bei Kindern

Indikationen für die konservative Therapie

TMR 1 - 3 Grad für Kinder unter 5 Jahren.

Prophylaktische Antibiotika:

  • Kinder älter als 3 Monate: Trimethoprim-sulfamethoxazol, Nitrofurantoin.
  • Kinder unter 2 MonatenAmoxicillin.

Darüber hinaus achten sie auf die Verhinderung von Verstopfung, überwachen die Ordnungsmäßigkeit des Wasserlassen (alle 3 Stunden), kontrollieren den Urin alle 10 Tage und machen alle 3 Monate eine Ultraschalluntersuchung. Nach Angaben - Radionuklid-Radiographie.

Indikationen für eine chirurgische Behandlung

  • PMR-Klasse 4 und höher.
  • Doppelseitige MRT-Klasse 3, insbesondere bei Kindern über 6 Jahre.
  • Eingeschränkte Nierenfunktion.
  • Rezidivierende Harnwegsinfektionen trotz prophylaktischer Antibiotika.

Chirurgische Intervention für primäre MTCT bei Kindern

Die transurethrale Verabreichung während der Hyaluronsäure-Zystoskopie unter der Klappenschleimhaut korrigiert den Winkel des intramuralen Ureters, der diese Fehlbildung korrigiert. Ein solcher Eingriff wurde als subtrigonale Injektion bezeichnet. Die Manipulationseffizienz beträgt etwa 70%, bei wiederholter Verabreichung 90 - 95%.

In vielen urologischen Abteilungen werden noch offene chirurgische Eingriffe durchgeführt. Während der Operation wird unter der Blasenschleimhaut ein Tunnel angelegt, in den der Harnleiter implantiert wird. Wenn die Blase mit Urin gefüllt ist, schließen sich die Wände des Harnleiters, was den Rückfluss von Urin verhindert.

Die Reimplantation des Ureters (Ureteronozystostomie) wird mit einem Megaureter vor dem Hintergrund der Unterentwicklung des vesikoureteralen Segments und des Fehlens eines Antirefluxmechanismus durchgeführt. Wenn die Pathologie nicht korrigiert wird, entwickelt sich eine Refluxnephropathie, bei der das Nierenwachstum im Kind aufhört und gleichzeitig die sklerotischen Prozesse im Parenchym des Organs auftreten.

Nach der Operation ist der Zustand der Harnwege nach einer gewissen Zeit normalisiert.

Komplikationen bei PMR

Eine Pathologie, die nicht rechtzeitig diagnostiziert wird, kann zur Entwicklung der folgenden Zustände führen:

  • Pyelonephritis;
  • Rückfluß - Nephropathie;
  • Urosepsis;
  • hydronephrotische Transformation;
  • Faltenbildung der Niere.

Bei 90% der Kinder verläuft PMR 1 Grad, 75% 2 Grad, 50% 3 Grad, 40% 4 Grad und 5% 5 Grad unabhängig voneinander.

Periphere Ureteral Reflux bei Erwachsenen

Sekundäre PMR

Die Verstopfung der Ureteröffnung führt zu einem Anstieg des intravesikalen Drucks und des Harnrückflusses durch das Ventil.

Staaten, die zur Entwicklung sekundärer PMR führen:

  • Versagen der Klappe der hinteren Harnröhre,
  • Striktur;
  • Funktionsstörung des hypotonischen Typs der Blase;
  • Neoplasmen;
  • BPH;
  • Deformation der Blase während der Kompression durch Tumoren des kleinen Beckens und des Dickdarms;
  • Verletzung der Elastizität von Geweben bei Blasenentzündung;
  • angeborene Pathologien der Entwicklung der Harnleiter: Verdopplung und Ektopie;
  • Ureterozele;
  • iatrogener Schaden;
  • Divertikel

Behandlung des vesikoureteralen Refluxes bei Erwachsenen

Beseitigen Sie zunächst den Grund, warum Urin einen Rückstrom hat.

Je nach Diagnose werden endoskopische und offene Operationen durchgeführt.

Zur Unterdrückung der Bakterienflora wird ein Antibiotikum unter Berücksichtigung der Empfindlichkeit vorgeschrieben.

Die konservative Therapie ist unwirksam.

Mishina Victoria, Urologe, medizinischer Gutachter

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Zystischer Ureteral Reflux bei Kindern: therapeutische Taktiken

Bei Kindern und Jugendlichen tritt vesikoureteraler Reflux (PMR) in 1% der Fälle auf, der Anteil des bilateralen Reflux beträgt bis zu 50,9% [1]. In 50% der Fälle unterscheidet sich der Rückflussgrad von verschiedenen Seiten.

Bei Kindern und Jugendlichen tritt vesikoureteraler Reflux (PMR) in 1% der Fälle auf, der Anteil des bilateralen Reflux beträgt bis zu 50,9% [1]. In 50% der Fälle unterscheidet sich der Rückflussgrad von verschiedenen Seiten. Die Prävalenz von VUR und die Folgen dieser Erkrankung (chronische Pyelonephritis, Entwicklungsverzögerung, Bluthochdruck, chronisches Nierenversagen), die unweigerlich zu Behinderungen führen, erfordern die Suche nach Möglichkeiten zur Verbesserung der Behandlungstaktik. Die Hauptursache für MTCT bei Jungen ist die Missbildung der Harnleiteröffnungen, während Mädchen sekundäre Formen von VUR haben, die durch Harnwegsinfektionen und neurogene Blasenfunktionsstörungen (NDMD) verursacht werden. Im ersten Jahr des Lebens beträgt das Verhältnis der Jungen und Mädchen, die an VUR leiden, 6: 1, und wenn sie größer werden, ändert sich dieses Verhältnis in genau das Gegenteil [2].

Um die Gründe für die Entwicklung von MTCT zu verstehen, ist es notwendig, eine Vorstellung von der normalen Struktur des vesikoureteralen Segments (PMS) zu haben (Abb.). Anatomisch ist die Schaltfunktion des ICP auf ein bestimmtes Verhältnis der Länge und Breite des intravesikalen Harnleiters (5: 1) zurückzuführen, der Schrägdurchgang des Harnleiters durch die Blasenwand. Der lange submukosale Tunnel ist ein passives Element der uretero-vesikulären "Klappe". Das aktive Element des Klappenmechanismus wird durch den muskulo-ligamentösen Apparat des Harnleiters dargestellt, der den Mund schließt, wenn der Detrusor reduziert wird.

Die Gründe für den antiphysiologischen Strom des Urins sind pathologische Zustände, die zu einer Beeinträchtigung der Kreislauffunktion des ICP und zu einem hohen intravesikalen Druck des Urins führen. Die erste ist auf angeborene Fehlbildungen des ICP und den Entzündungsprozess der oberflächlichen und tiefen Schichten der Blasendreiecke (Blasenentzündung) zurückzuführen, die die Arbeit des Detrusors oder des ICP selbst beeinträchtigen.

PMS-Anomalien sind das Ergebnis einer abnormalen Entwicklung des Ureter-Prozesses des Wolf-Ganges in der 5. Woche der Embryogenese [3, 4]. PMS-Anomalien können wie folgt dargestellt werden:

  • die breite, ständig klaffende Form des Harnleitermunds;
  • die Position der Mündung des Harnleiters außerhalb der Zone des Vesikeldreiecks (Lateroposition);
  • völlige Abwesenheit oder Verkürzung der Submukosabteilung des ICP;
  • Verletzung der morphologischen Normalstruktur von PMS (Dysplasie).

Der Verlust der PMS-Verschlussfunktion tritt bei Entzündungen der Blasenwand oder des PMS-Bereichs auf. Die häufigste sekundäre PMR ist eine Folge (Komplikation) von granularen, bullösen oder fibrinösen Zystitis. Harnwegsinfektionen treten bei 1-2% der Jungen und bei 5% der Mädchen auf. Häufig wird der Harnweg von opportunistischer (Darm-) Flora besiedelt, unter der hauptsächlich E. coli (40–70%) liegt [3].

Normalerweise kann PMS einem intravesikalen Flüssigkeitsdruck von bis zu 60–80 cm Wassersäule standhalten [5]. Ein hoher hydrostatischer Druck resultiert aus einer intravesikalen Verstopfung oder Funktionsstörungen der Blase. Eine intravesikale Obstruktion entwickelt sich in den Klappen der hinteren Harnröhre, der Narbenphimose bei Jungen, der Sklerose des Blasenhalses (Morbus Marion) und der Fleischstenose bei Mädchen.

NDMD tritt bei 20% der Kinder zwischen 4 und 7 Jahren auf. Im Alter von 14 Jahren ist die Anzahl der Personen, die an diesen Funktionsstörungen leiden, auf 2% reduziert [6]. NDMP manifestiert sich selbst als irritativ oder obstruktiv. Die Hauptformen von NDMP: Detrusor-Hyperaktivität, Detrusor-Hypotonie und Detrusor-Sphincter-Dyssynergie. Unter diesen Bedingungen wird PMR auch als sekundär betrachtet und ist eine Folge eines Anstiegs des Fluiddrucks in der Blase. Die Hyperaktivität des Detrusors ist durch abrupte Sprünge des intravesikalen Drucks und eine beeinträchtigte Blasenansammlungsfunktion gekennzeichnet. Die Detrusorhypotonie ist durch eine Abnahme der Empfindlichkeit der Blasenwand, ihres Überlaufs und des Anstiegs des Harndrucks in ihrem Lumen über kritische Werte gekennzeichnet. Die Detrusor-Sphincter-Dysynergie ist eine Verletzung des synchronen Betriebs des Detrusors und des Sphinkter-Apparats, was zu einer funktionellen infravesischen Obstruktion während der Mikrokation führt.

Mit zunehmendem Alter besteht eine Tendenz zu einer Abnahme des Vorkommens der Primärfarbe und einer Zunahme der Sekundär-PMR. Die Häufigkeit der Regression der primären PMR ist umgekehrt proportional zum PMR-Grad. Bei den Besoldungsgruppen I und II besteht eine Regression in 80% und in der Besoldungsgruppe III nur in 40% der Fälle. Die Erklärung dafür liefert die Theorie der "ICMURATION" der ICP (Hutch, 1961), die später ihre Anhänger erwarb (Kellerman, 1967; King, 1974). Der Kern der Theorie liegt in der Tatsache, dass mit der Entwicklung eines Kindes die physiologische Transformation des ICP eintritt - die intravesikale Harnleiterabteilung wird erweitert, ihr Durchmesser wird im Verhältnis zur Länge verringert und der Einströmwinkel in die Blase ändert sich.

Eine moderne Behandlungsstrategie für PMR umfasst eine Reihe von Maßnahmen (therapeutisch und chirurgisch), die darauf abzielen, die Ursache des Rückflusses zu beseitigen und deren Folgen zu beseitigen. Die Wahl der Korrekturmethode PMR hängt natürlich von ihrer Form ab.

Das Wesentliche einer konservativen Therapie sollte auf die Ausrottung von Harnwegsinfektionen und die Beseitigung von Funktionsstörungen der Blase und die Verhinderung des Todes des Nierenparenchyms reduziert werden. Laut Yu, F. Isakov, beträgt die Wirksamkeit der konservativen Therapie für die MTCT-Grade I - III 60–70%. Die Hauptkomplikationen (Manifestationen) der PMR sind chronische Pyelonephritis (50–70%) und refluxogene Nephropathie (60–70%) [2]. Die ätiologische Struktur einer chronischen Pyelonephritis (nach A. F. Vozianov et al., 2002) sieht wie folgt aus: E. coli - 40–60%, Protei - 9–16%, Klebsiella - 7–20%, Streptokokken - 4–10%. L-Formen - 15%, mikrobielle Assoziationen - 10–15%, Enterococcus - 2–5%, Blue Eiter bacillus - 2–7%, Enterobacter - 5–15%, Staphylococcus - 5–14%.

Die antimikrobielle Therapie sollte langfristig sein (6–12 Monate) und auf der Grundlage der Ergebnisse der Urinkultur angewendet werden. Am bequemsten für Kinder sind mündliche Zubereitungen. Zur stationären Behandlung werden intramuskuläre oder intravenöse Formen eingesetzt. Die folgenden Medikamente wurden zur Ausrottung des Erregers verwendet:

  • Halbsynthetische β-Lactam-Penicilline:

- Augmentin, 25–50 mg / kg / Tag, oral für 7–10 Tage;

- Amoxiclav, 20–40 mg / kg / Tag, oral für 7–10 Tage;

  • Cephalosporine der 2. Generation:

    - Cefuroxim (Zinnat), 20–40 mg / kg / Tag (in zwei Dosen) für 7–10 Tage;

    - Cefaclor (Cyclor), 20–40 mg / kg / Tag (in drei Dosen) für 7–10 Tage;

  • Cephalosporine der 3. Generation:

    - Cefixim (Suprax), 8 mg / kg / Tag (in 1 oder 2 Dosen) für 7 bis 10 Tage;

    - Ceftibuten (Cedex): 7-14 mg / kg / Tag (in 1 oder 2 Dosen) für 7-10 Tage;

    Nach der Anwendung bakterizider Medikamente (Antibiotika) wird die uroseptische Therapie für einen langen Kurs verordnet:

    • Nitrofuranderivate: Nitrofurantoin, 5–7 mg / kg / Tag, oral, für 3–4 Wochen;
    • Chinolonderivate (nicht fluoriert):

    - Nalidixinsäure - 60 mg / kg / Tag oral für 3-4 Wochen;

    - Pipemidovayasäure (Pimidel, Palin) - 200–400 mg / Tag oral für 3-4 Wochen;

    - Nitroxolin (5-NOK) - 10 mg / kg / Tag oral für 3-4 Wochen.

    Um die allergische Komponente zu entlasten, werden Desensibilisierungsmittel verschrieben:

    • Tavegil 2 mg / Tag oral für 1-2 Wochen;
    • Claritin 5–10 mg / Tag oral für 1–2 Wochen;
    • Fenistil 2–4 mg / Tag oral für 1–2 Wochen.

    Eine wichtige Rolle spielt der Einsatz von Medikamenten, die den intrazellulären Stoffwechsel verbessern. Mit einem antioxidativen Zweck werden bestimmt:

    • Tocopherolacetat, 1-2 mg / kg / Tag, oral, für 3-4 Wochen;
    • B-Carotin - 1 Tropfen für 1 Jahr pro Tag, oral, für 3-4 Wochen;

    Um die mitochondriale Insuffizienz zu korrigieren, wenden Sie Folgendes an:

    • Bernsteinsäure 25 mg / Tag oral für 3-4 Wochen;
    • Pyridoxin 2 mg / kg / Tag, oral, für 3-4 Wochen.

    Ein obligatorischer Bestandteil einer konservativen Therapie ist die Verwendung von pflanzlichen Heilmitteln: Blätter und Früchte von Preiselbeeren, Cranberry, Johannisbeere, Eichenrinde, Johanniskraut, Brennnessel, Kamille, Blaubeere und Huflattich usw.

    Um die Wirksamkeit der Behandlung von Zystitis bei älteren Kindern zu verbessern, wird eine lokale Therapie eingesetzt - intravesikale Instillationen, die bei Patienten mit hohen MTCT-Graden mit Vorsicht zu behandeln sind. Es ist wichtig zu wissen, dass das Volumen der Lösungen 20-50 ml nicht überschreiten darf. Die folgenden Lösungen werden verwendet: Protargol; Solcoseryl; Hydrocortison; Chlorhexidin; Furatsillin.

    Die Behandlung ist auf 5 bis 10 Instillationen ausgelegt, bei bullöser Zystitis wiederholen sich 2 bis 3 Gänge. Lokale Therapie effektiv durch physiotherapeutische Behandlung ergänzen.

    Ein besonderer Stellenwert bei der Behandlung von Harnwegsinfektionen bei Kindern sollte der Normalisierung der Darmfunktion gegeben werden. Eine Störung des normalen Darmentleerungsrhythmus führt zu einer Kompression des unteren Drittel des Harnleiters, einer gestörten Vaskularisation, einer Stagnation im Beckenbereich und einer Infektion des Harnwegs (lymphogener Weg).

    NDMD wird bei Patienten mit Myelodysplasie und ihren verschiedenen Manifestationen beobachtet: Meningomyelozele, Rachishisis, Spina bifida (unvollständiger Verschluss des Spinalkanals) usw. Das wichtige Bindeglied in der komplexen Therapie ist die Behandlung von NDMH. Die Beseitigung von Funktionsstörungen des Harntraktes ist eine komplexe Aufgabe und erfordert lange Zeit.

    Wenn Hyporeflexdetrusor empfohlen wird:

    • Zwangswasserlassen (nach 2–3 Stunden);
    • Bad mit Meersalz;
    • Glycin 10 mg / kg / Tag oral für 3-4 Wochen;
    • Physiotherapie: Elektrophorese mit Prozerin, Calciumchlorid, Ultraschall im Blasenbereich, elektrische Stimulation;
    • intermittierende sterile Blasenkatheterisierung.

    Wenn Hyperaktivität des Detrusors zugewiesen wird:

    • Tolterodin (Detrusitol) 2 mg / Tag oral für 3-4 Wochen;
    • Oxybutyninhydrochlorid (Driptan) 10 mg / Tag oral für 3-4 Wochen;
    • Trospiachlorid (Spasmex) 5 mg / Tag oral für 3-4 Wochen;
    • Tamsulosin (Omnic), Doxazosin (Cardura) 1 mg / Tag oral für 3–4 Wochen;
    • Nicotinol-gamma-aminobuttersäure (Picamilon) 5 mg / kg / Tag oral für 3–4 Wochen;
    • Imipramin (Melipramin) 25 mg / Tag oral für 3-4 Wochen;
    • Desmopressin (Minirin) 0,2 mg / Tag oral für 3-4 Wochen;
    • Biofeedback;
    • Physiotherapie: Elektrophorese mit Atropin, Papaverin, Ultraschall im Blasenbereich, Elektrostimulation der Blase unter Verwendung einer Entspannungstechnik, Magnetfeldtherapie.

    Eine physiotherapeutische Behandlung ist eine Zusatzbehandlung, erhöht jedoch die Wirksamkeit der Therapie signifikant. Diese Methode wird sowohl bei NDMP als auch bei entzündlichen Erkrankungen des Harntrakts angewendet.

    Einen besonderen Platz in der Behandlung von PMR nehmen endoskopische Methoden ein. Laut einer Umfrage von italienischen Urologen entscheiden sich 80% der Eltern für eine endoskopische Behandlung als Alternative zu einer offenen Operation und einer langfristigen medikamentösen Therapie [7].

    Die Priorität bei der medizinischen Verwendung von Teflonpaste liegt bei dem Hals-Nasen-Ohrenarzt Arnold, der sie zur Korrektur der Stimmritze (1962) verwendete. Die Einführung von Teflon in die urologische Praxis erfolgte 1974, als V. Politano eine Paraurethral-Injektion bei Harninkontinenz durchführte. Zum ersten Mal gab E. Matouschek eine minimalinvasive endoskopische Methode zur Korrektur der MTCT bekannt. Mit einem positiven Ergebnis führte er 1981 ein 8-jähriges Kind im Mundbereich eines refluxierenden Harnleiters mit Teflonpaste infundiert [8]. Anschließend beschrieb O. Donnel zusammen mit P. Puri (1984) die Methode der endoskopischen Behandlung von PMR [9]. Seit 25 Jahren wird eine große Menge implantierbarer Materialien getestet, angefangen mit Teflon bis hin zu Kulturen autogener Zellen [8–16]. Die vollständigste Einteilung der injizierbaren Materialien ist wie folgt [17]:

    • auto- und allogen: Blut, Fett, Chondrozyten, Detrusorzellen, menschliches Kollagen;
    • xenogen und synthetisch: Teflon, Silikon, Dextranomer / Hyaluronsäure, Calciumhydroxylapatit, Bioglasfaser, Polyvinylalkoholschaum, Hydroxyethylmethacrylat, Rinderkollagen, Durasphere B (Durasphere B).

    Die ersten Erfahrungen mit dem Einsatz von Antirefluximplantaten waren für Fachleute alarmierend, da möglicherweise unerwünschte Nebenwirkungen auftreten können: Nekrose an der Injektionsstelle, Malignität und Materialmigration mit Bildung von Granulomen in regionalen Lymphknoten und / oder Parenchymorganen [18–20]. Moderne experimentelle und klinische Arbeiten haben gezeigt, dass die derzeit verwendeten Biomaterialien inert und hypoallergen sind [12, 13]. Die positiven Ergebnisse der endoskopischen Behandlung von PMR liegen nach jüngsten Studien (Chertin, 2003; Kirsch, 2004) bei 70–90%.

    Indikationen für die endoskopische Methode zur Korrektur der MTCT sind die Ineffektivität der konservativen Therapie in Bezug auf 6 bis 12 Monate. Das Fehlen der akuten Entzündungsphase der Harnblase ist eine Voraussetzung für die Endokollagenoplastik.

    Das endoskopische Verfahren zur Korrektur von PMR aufgrund der Einfachheit seiner Implementierung und seiner relativ hohen Effizienz ist fest in den Algorithmus der Behandlungstaktik einbezogen. Zweifellos sollte der richtigen Wahl der Indikationen für diese Methode eine wichtige Rolle zukommen. Die Kollagenisierung des Uretermunds ist in seiner normalen Struktur gerechtfertigt, dh ohne klaffenden Mund und seitlicher Dystopie. Wenn der IV- und V-Grad der PMR und eine Abnahme der Sekretionsfunktion der Niere> 50% sind, wird eine offene Reimplantation des Harnleiters gezeigt.

    Das Verfahren der endoskopischen Behandlung, das auf die Verlängerung des intramuralen Harnleiters und die Verringerung des Durchmessers des Mundes abzielt, wird gemäß dem folgenden Verfahren durchgeführt. Es wird eine Zystoskopie durchgeführt, bei der das klinische und anatomische Bild der Blase bestimmt wird: Zustand des Harndreiecks, Form und Lage der Uretermündung, Vorhandensein paraurethraler Divertikel und Ureterozele sowie entzündliche Veränderungen. Durch den Arbeitskanal des Zystoskopschlauchs wird ein langer Injektor (Durchmesser 5Сh) mit Kollagen an der Spritze befestigt. Kollagen wird durch eine Gelsubstanz dargestellt. Das Standardvolumen an Kollagen in der Spritze beträgt 2 ml. Die Injektornadel (Länge 6 mm) wird unter der Öffnung des Harnleiters injiziert - für 6 Stunden der bedingten Skala für die gesamte Tiefe. Zur Vermeidung von Komplikationen vor der Kollagenoplastik ist eine Katheterisierung der Öffnung mit einem Ureterkatheter 5Ch möglich. Mit Druck auf den Kolben der Spritze mit Kollagen wird allmählich eine Rolle in dem Bereich gebildet, in dem die Nadel eingestochen wird. Je nach Grad des Gapsens des Mundes und der Länge des submukosalen Harnleiters werden 1 bis 2 ml der Substanz injiziert. In diesem Fall erhält der Mund des Harnleiters eine spitzen- oder schlitzartige Form, wonach das Instrument entfernt wird. Die Blase wird einen Tag lang mit einem zwei-Lumen-Harnröhren-Foley-Katheter 8–14Ch abgelassen, dessen Ballon auf 5 ml aufgefüllt ist.

    Der effektivste Weg zur Korrektur der MST bleibt in Betrieb - 93–97% der Fälle [21]. Es sind mehr als 80 Methoden der offenen chirurgischen Behandlung von HUR bekannt - dies sind verschiedene Modifikationen der Ureterocystanastomose. Der Hauptmechanismus aller Arten von offenen Eingriffen ist die Verlängerung des intramuralen Teils des Harnleiters, um einen Ventilmechanismus zu schaffen, der Urin in einer Richtung vom Harnleiter zur Blase leiten kann. Die erfolgreichste Technologie ist eine anerkannte Tunnelanastomose, da der Tunnel einem hohen hydrostatischen Druck in der Blase standhalten kann (wie beim Füllen mit der Blase und beim Urinieren), wodurch der Urinrückfluss in den Harnleiter verhindert wird.

    Die Indikationen für die chirurgische Behandlung sind: Rückfluss-Megaureter (im Falle von VUR von IV, V-Grad), wiederkehrende Natur von VUR in niedrigeren Graden und in Abwesenheit eines positiven Effekts durch konservative oder endoskopische Behandlung, Kombination von Rückfluss mit der obstruktiven Komponente im PMS-Bereich.

    In der postoperativen Phase ist eine prophylaktische Antibiotikatherapie für alle Patienten für 3 bis 4 Tage erforderlich, gefolgt von einem Übergang zur uroseptischen Therapie für 2 bis 3 Wochen.

    Veröffentlichungen, die sich auf die ersten Erfahrungen mit der Anwendung der ureterozystatischen Anastomosetunneltechnik beziehen, gehören D. Williams und J. Hutch und erschienen in den 60er Jahren des letzten Jahrhunderts [3]. Aus verschiedenen Quellen sind 80 bis 120 Methoden der offenen chirurgischen Behandlung von PMR bekannt - dies sind verschiedene Modifikationen der Ureterozystase. Einige werden mit einer Öffnung der Blase durchgeführt (Operationen von Cohen, Politano-Leadbetter usw.) [22], andere ohne Zystotomie (Operationen von Lich-Gregoire [23, 24], Barry [22]). In jedem Alter werden diese Operationen unter Verwendung einer Endotrachealanästhesie durchgeführt. Komplikationen bei offenen Operationen sind in den meisten Fällen häufig - Blutungen, Entwicklung einer Anastomosenverengung, Beeinträchtigung der Harnabführung auf der Ebene der vesikoureteralen Fistel infolge einer Angulation und als Folge der Entwicklung einer Retention der oberen Harnwege, wiederkehrender VUR, postoperativer Zystitis und Pyelonephritis [25].

    In Russland sind Cohen und Politano - Leadbetter die am häufigsten durchgeführten Operationen. Die Cohen-Ureterocystanastomose wird durch einen Schnitt der vorderen Blasenwand durchgeführt und basiert auf dem Prinzip, den intravesikalen Teil des Harnleiters durch seine Reimplantation in den neu gebildeten Submukosatunnel zu verlängern. Spezifische Komplikationen dieser Methode sind Blutungen aus dem Harndreieck (Lietho) und der Yuxtavesical-Abteilung des Ureters, die Entwicklung einer postoperativen Zystitis. Postoperative Blutungen aus dem Lietho-Dreieck gehen einher mit der Bildung eines submukosalen Tunnels in der durchbluteten Zone der Blase, der durch anatomische Merkmale hervorgerufen wird. Postoperative Blutungen aus dem uusqueralen Ureter treten als Folge eines Risses regionaler arterieller und venöser Plexus während ihrer blinden Traktion auf, um durch den Submukosaltunnel geleitet zu werden. Beide Blutungsvarianten erfordern eine Revision der operativen Wunde, eine Blutstillung und eine Verschlechterung des Ergebnisses einer rekonstruktiven plastischen Operation. Aufgrund des trans-vesikulären Zugangs sind die Merkmale und Schwächen der Cohen-Ureterozystase-Anastomose der Schnittpunkt aller Schichten der Blasenwand mit der Entwicklung einer Narbe, die die normale Kontraktionsfähigkeit der Blase stört; die Unmöglichkeit, die Exzesse des dilatierten Harnleiters zu begradigen und seine Modellierung vor der Reimplantation durchzuführen, deren Notwendigkeit während der IV- und V-Grade der MRT entsteht (IV- und V-Grad machen bis zu 60% aller chirurgischen Eingriffe aus).

    Das Prinzip der Ureterozystanastomose nach dem Politano - Leadbetter beruht auf der Schaffung eines submukösen Blasentunnels. Ein Merkmal der Technik ist eine weite Öffnung der Blase und eine Dissektion der Schleimhaut der Blase an drei Stellen, um einen Tunnel zu bilden, während der Harnleiter von der Außenseite der Blase abgeschnitten wird, da diese Methode eine Resektion des expandierten Harnleiters beinhaltet. Die spezifischen Komplikationen der Politano-Leadbetter-Operation sind die Entwicklung der Narbe am Ort der Blasenöffnung; Entwicklung der vesikulären ureteralen Angulation aufgrund der Anwendung der Anastomosetechnik und der Bildung von Verengungen der vesikoureteralen Anastomose, die für eine endoskopische Korrektur nicht geeignet sind. Ein charakteristisches Röntgensymptom der Ureterangulation ist die Umwandlung in Form eines Angelhakens. In der Praxis wird dadurch die Möglichkeit einer Katheterisierung der Niere bei Bedarf (z. B. bei Urolithiasis) erheblich verringert. Die Verwendung einer solchen traumatischen Methode der Ureterozystanastomose ohne Expansion des Ureters ist eingeschränkt oder nicht gerechtfertigt.

    Die extravesikale Methode der Ureterozystanastomose ist der effektivste chirurgische Eingriff bei Kindern mit TMR (98%). Die Aufgaben der Ureterocystanastomose umfassen die Schaffung eines zuverlässigen Ventilmechanismus PMS, die Bildung eines ausreichenden Lumens des Ureters, ohne den freien Harndurchgang zu beeinträchtigen. Die extravesikale Technik der Ureterocystanastomose erfüllt die Anforderungen voll und ganz. Die Verwendung der extravesikalen Technik macht es möglich, das Öffnen der Blase zu vermeiden (weite Dissektion des Detrusors), und gleichzeitig kann durch die Auswahl der avaskulären Zone ein submukosaler Tunnel an irgendeinem Teil der Blasenwand gebildet werden. Die Länge des Tunnels kann vom Chirurgen beliebig gewählt werden.

    Das Aufkommen neuer wirksamer Arzneimittel für die pharmakologisch konservative Behandlung von MTCT bei Kindern einerseits und die Einführung neuer operativer Behandlungsmethoden, einschließlich laparoskopischer Chirurgie und Robotik, in der praktischen Medizin andererseits werden sicherlich den Wert der üblichen offenen Methoden zur Korrektur von MTCT ändern. Offene chirurgische Eingriffe spielen jedoch heute eine Schlüsselrolle in der Behandlungsstrategie von PMR, da sie die Beseitigung der komplexesten Formen von TMR ermöglichen.

    Abschließend möchte ich betonen, dass die Wahl der Korrekturmethode für MTCT streng individuell sein sollte und auf einer objektiven Analyse der Umfragedaten durch den Arzt und einer Bewertung der Anwendbarkeit aller verfügbaren Methoden zur Eliminierung von MTCT bei diesem speziellen Patienten beruhen sollte.

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    A. Yu Pavlov, MD
    S. A. Maslov
    N. V. Polyakov, Kandidat der medizinischen Wissenschaften
    A. A. Lisenok, Kandidat der medizinischen Wissenschaften
    G. V. Simonyan
    Forschungsinstitut für Urologie, Moskau

    Zystischer ureteraler Reflux bei Kindern: Symptome, Beobachtung, Behandlung

    Der zystische Ureteral Reflux (MRR) ist eine Pathologie, bei der Urin aus dem Blasenlumen in die Harnleiter zurückgeschleudert wird.

    Dies kann zu Harnwegsinfektionen, Hydronephrose, Vernarbung des Nierenparenchyms, eingeschränkter Nierenfunktion, Bluthochdruck und Proteinurie (Auftreten von Eiweiß im Urin) führen.

    Der Reflux kann einen unterschiedlichen Schweregrad haben, daher können sich die bei einem Patienten beobachteten Symptome unterscheiden.

    1. Epidemiologie

    1. 1 Nach den Daten der Mobilitätszystographie liegt die Häufigkeit der Pathologie bei Neugeborenen unter 1%.
    2. 2 TMR ist bei weißen und rothaarigen Kindern zehnmal häufiger als bei dunkelhäutigen.
    3. 3 Bei Neugeborenen tritt Reflux häufiger bei Jungen auf, nach einem Jahr leiden Mädchen 5-6 Mal häufiger unter Reflux als Jungen.
    4. 4 Die Inzidenz nimmt mit zunehmendem Alter einer Person ab.
    5. 5 Bei Kindern mit Harnwegsinfektionen beträgt die Erkennungsrate der Krankheit - 30-70%.
    6. 6 In 17 bis 37% der Fälle von vorgeburtlich diagnostizierter Hydronephrose wurde die Entwicklung der Pathologie durch den Rückfluss beeinflusst.
    7. 7 Bei 6% der Patienten mit Nierenerkrankungen im Endstadium, die eine Dialyse oder eine Nierentransplantation erfordern, ist die PMR ein komplizierender Faktor.

    2. Einstufung

    Aufgrund des Auftretens von vesikoureteralem Reflux können:

    1. 1 Primär - seine Entwicklung steht im Zusammenhang mit angeborenen Entwicklungsanomalien des Klappenmechanismus der intravesikalen Harnleiterregion.
    2. 2 Sekundär - ein Zustand, der durch erworbene Obstruktion oder Dysfunktion des Harntrakts verursacht wird (z. B. bei neurogener Blase, Ventil des hinteren Teils der Harnröhre).

    Außerdem werden konventionell 5 Stufen (Grade) der PMR unterschieden (Tabelle und Abbildung 1).

    Tabelle 1 - Grad PMR

    Abbildung 1 - Schematische Darstellung des vesikoureteralen Rückflusses

    3. Ätiologie

    4. Pathophysiologie

    Normalerweise fällt der Harnleiter in einem spitzen Winkel in die Blasenwand, das Verhältnis der Länge des intraparietalen Harnleiterbereichs zu seinem Durchmesser beträgt 5: 1.

    Wenn eine Blase gefüllt ist, kommt es zu Dehnungen und Ausdünnen der Wände. Der intraparietale Teil des Harnleiters wird ebenfalls von außen durch die Blasenwand gedehnt und zusammengedrückt, wodurch eine Art Ventil entsteht, das den normalen unidirektionalen Abfluss des Urins aus den Nieren nach außen gewährleistet.

    Anomalien des Aufbaus dieser Abteilung des Harnleiters führen zu Verletzungen des Ventilmechanismus (Tabelle 2).

    Vor dem Hintergrund eines umgekehrten Ausflusses können zwei Arten von Urin in das Becken gelangen: steril oder infiziert. Es ist die Entlastung des letzteren, die eine wichtige Rolle bei Nierenschäden spielt.

    Das Eindringen bakterieller Toxine aktiviert das Immunsystem des Patienten, was zur Bildung freier Sauerstoffradikale und zur Freisetzung proteolytischer Enzyme durch Leukozyten beiträgt.

    Freie Sauerstoffradikale und proteolytische Enzyme tragen zur Entwicklung einer Entzündungsreaktion, Fibrose (Bindegewebswachstum) und Vernarbung des Nierenparenchyms bei.

    Rückfluss von sterilem Urin führt viel später zur Narbenbildung der Nieren. Die Narbenbildung des Parenchyms kann durch die Entwicklung einer arteriellen Hypertonie aufgrund der Aktivierung des Renin-Angiotensin-Systems und des chronischen Nierenversagens begleitet sein.

    5. Hauptsymptome

    VUR kann in der vorgeburtlichen Periode vermutet werden, wenn während einer Ultraschalluntersuchung eine vorübergehende Expansion des oberen Harntrakts festgestellt wird.

    Etwa 10% der Neugeborenen mit dieser Erkrankung nach der Geburt bestätigten die Diagnose. Ein wichtiger Aspekt ist, dass die Pathologie erst nach der Geburt des Babys diagnostiziert werden kann.

    1. 1 Im Allgemeinen ist die Krankheit nicht mit bestimmten Anzeichen oder Symptomen einhergehend, außer bei kompliziertem Verlauf. Meist ist die Krankheit asymptomatisch, solange keine Infektion vorliegt.
    2. 2 Die Klinik der Harnwegsinfektion geht einher mit dem Auftreten von Kinderfieber, Schwäche, Lethargie und Gleichgültigkeit.
    3. 3 Wenn eine Pathologie mit schwerwiegenden Entwicklungsstörungen verbunden ist, kann ein Kind starke Atemprobleme, Wachstumsretardierung, Nierenversagen, Harnaszites (Anhäufung von Urin in der Bauchhöhle) feststellen.
    4. 4 Bei älteren Kindern sind die Symptome typisch für Harnwegsinfektionen: erhöhter Wasserlassen, Harninkontinenz, Rückenschmerzen in Kombination mit Fieber.

    6. Umfrage

    Bei Verdacht wird das Kind an einen Kinderurologen überwiesen.

    6.1. Labordiagnostik

    1. 1 Bei allen Neugeborenen, bei denen vor oder nach der Geburt eine Hydronephrose diagnostiziert wurde, werden allgemeine Analysen und Urinanalysen durchgeführt. Analysen werden durchgeführt, um eine Harnwegsinfektion auszuschließen.
    2. 2 Biochemische Analyse von Blut (Bestimmung des Elektrolytspiegels, Harnstoffs, Kreatinins im Blut). In den ersten Tagen nach der Geburt wird der Kreatininspiegel im Blut eines Neugeborenen durch seine Konzentration im Blut der Mutter bestimmt. Folglich wird die Kreatininanalyse einen Tag nach der Geburt wiederholt.
    3. 3 Bestimmung der Säure-Base-Zusammensetzung von Blut zum Ausschluss einer Azidose.

    6.2. Instrumentelle Forschungsmethoden

    • Miktsionny tsistouretrografiya. Für Kinder mit dokumentiertem Fieber (über 38 ° C) und für alle Jungen mit Symptomen einer Harnwegsinfektion, unabhängig von Fieber.

    Die Studie wird auch Geschwistern gezeigt, Kindern eines Patienten mit vesicoureteralem Reflux, da die nächsten Verwandten eine 30% ige Chance haben, die Pathologie zu erben.

    Ein Katheter wird zur Untersuchung durch den Harnröhrenkanal in die Blase eingeführt. Durch den Katheter wird ein Kontrastmittel in den Hohlraum der Blase eingeführt, der Röntgenstrahlen absorbieren kann.

    Als Nächstes wird eine Serie von Aufnahmen gemacht (die wichtigsten Informationen werden durch Bilder dargestellt, die beim Wasserlassen gemacht werden).

    Abbildung 2 - Miktionnaya-Cystourethrographie eines Patienten mit einem MRI-Grad 3. Im Bild dringt der Kontrast in den Harnleiter und das Becken der rechten Niere ein. Kelch akut, keine Anzeichen einer Hydronephrose. Quelle - [1]

    • Radionuklid-Zystographie. Gegenwärtig wird es zunehmend zum Screening der Pathologie eingesetzt, da es im Vergleich zur zystischen Urethrographie eine hohe Empfindlichkeit und eine geringere Strahlenbelastung aufweist.

    Mit einem Katheter wird eine Lösung mit einem Radionuklid in die Blase injiziert. Mit einer Gammakamera wird die Strahlung erfasst und die Arbeit der unteren Harnwege beurteilt.

    • Ultraschall des Harnsystems wird bei Kindern mit dokumentiertem Fieber (über 38 ° C) und bei allen Jungen mit Symptomen einer urologischen Infektion durchgeführt.

    Werden strukturelle Anomalien festgestellt, wird zusätzlich eine vaginale Zysturethrographie verschrieben. Ultraschall kann das Vorhandensein und die Beurteilung des Hydronephrosegrades der Nieren und das Ausdehnen der Harnleiter feststellen.

    Während der Untersuchung macht der Arzt auf den Zustand des Parenchyms und die Größe der Nieren aufmerksam, beurteilt den Zustand und die Dicke der Blasenwände, bestimmt die Ausdehnung des Harnsystems, Anomalien des Harnleiterkonfluenz.

    Die gewonnenen Daten ermöglichen dem Urologen eine Aussage über die Ursache des Rückflusses.

    • Dynamische Szintigraphie der Nieren.

    Ein Radiopharmakon, das normalerweise von den Nieren ausgeschieden wird, wird intravenös injiziert. Mit Hilfe einer Gammakamera wird in bestimmten Zeitabständen Strahlung vom Körper des Patienten aufgenommen und eine Beurteilung des Funktionszustands der Nieren gegeben.

    Wenn die Nierenfunktion beeinträchtigt ist, wird die Einnahme des Arzneimittels durch die Nieren aus dem Blutstrom geschwächt.

    Die Bildung solcher Defekte kann mit der Vernarbung des Parenchyms, der Pyelonephritis, zusammenhängen. Die Methode erlaubt es, die Wirksamkeit der Therapie zu bewerten und Differentialdiagnostik mit angeborenen Entwicklungsstörungen durchzuführen.

    • Patienten mit sekundärer PMR werden Urodynamikstudien (Uroflowmetrie) verschrieben (wenn Anzeichen einer Obstruktion / Funktionsstörung des unteren Teils des Harntrakts vorliegen - zum Beispiel mit Harnröhrenverengungen, hinterer Harnröhrenklappe).
    • Die Zystoskopie ist von begrenztem Nutzen und wird in Fällen durchgeführt, in denen die anatomische Struktur des Harntraktes nicht vollständig durch Bestrahlungsmethoden beurteilt wurde.

    7. Behandlungsmöglichkeiten

    1. 1 Konservative Behandlung und aktive Beobachtung des Patienten. Dem Patienten kann eine konstante oder intermittierende Antibiotikaprophylaxe verschrieben werden. Bei einem Patienten bis zu einem Jahr kann auch eine Beschneidung durchgeführt werden (es wurde festgestellt, dass die Beschneidung der Vorhaut das Risiko einer Harnwegsinfektion verringert).
    2. 2 Chirurgische Behandlung umfasst:
      • Endoskopische Injektion von Sklerosanten in das Gewebe, das den Uretermund umgibt (Polytetrafluorethylen, Kollagen, Silikon, Chondrozyten, Hyaluronsäure).
      • Offene Reimplantation des Harnleiters.
      • Laparoskopische Reimplantation des Harnleiters.

    8. Konservative Therapie

    Gegenwärtig hat sich gezeigt, dass die konservative Behandlung von Kindern mit Reflux die Wahrscheinlichkeit der Bildung von Narbenparenchym der Niere durch Infektionsschutz minimiert.

    Die Wahrscheinlichkeit einer spontanen Auflösung des Rückflusses ist bei Kindern unter 5 Jahren mit MTCR I-III-Grad hoch. Selbst Patienten mit einem höheren Grad haben eine Chance auf spontane Auflösung, wenn keine Harnwegsinfektion vorliegt.

    1. 1 Die konservative Therapie ist gerechtfertigt, wenn die Erkrankung nicht erneut auftritt, strukturelle Anomalien der Struktur des Harnsystems.
    2. 2 Selbstpathologie wird bei 80% der Patienten mit Stadium I-II, 30-50% bei Stadium III-V-VUR in 4-5 Jahren beobachtet.
    3. 3 Niedrige Wahrscheinlichkeit - mit hohem bilateralen Reflux.

    Die medikamentöse Therapie basiert auf dem Prinzip: Die Anfangsstadien der Pathologie werden unabhängig voneinander gelöst, der umgekehrte Austrag von sterilem Urin schädigt das Nierenparenchym nicht.

    1. 1 Verabreichung langwirkender antibakterieller Wirkstoffe.
    2. 2 Korrektur von Störungen beim Wasserlassen (falls vorhanden).
    3. 3 Durchführung von Strahlenuntersuchungen (vaskuläre Zystourethrographie, Radionuklid-Zystographie, Nieren-Szintigraphie) in bestimmten Zeitabständen.

    8.1. Antibakterielle Prävention

    Die empfohlenen Schemata der antibakteriellen Prophylaxe unterscheiden sich je nach Vorhandensein / Fehlen von Narben des Nierenparenchyms, Alter zum Zeitpunkt der Diagnose.

    Eine verlängerte Antibiotikatherapie verringert die Wahrscheinlichkeit einer Pyelonephritis und nachfolgender Narbenbildung.

    Das Regime wird vom Urologen auf der Grundlage der jeweiligen klinischen Situation ausgewählt.

    Tabelle 3 - Indikationen für die konservative Therapie

    9. Indikationen zur chirurgischen Behandlung

    Bei Kindern unter 1 Jahr ist die Operation angegeben für:

    1. 1 Einseitiger stetiger Reflux vom IV-V-Grad, bilateraler Reflux vom III-V-Grad nach einer Antibiotika-Therapie.
    2. 2 Bei einer erheblichen Funktionsstörung der betroffenen Niere (